■エンジンルーム・ルーム点検

✓
パワー・ステアリング・ベルトの緩み、損傷
／
スパーク・プラグの状態
Ｘ
点火時期
Ｔ
ディストリビューターのキャップの状態
Ｃ
バッテリのターミナル部の緩み、腐食
Ａ
排ガスの色
△
CO、HCの濃度
／
エア・クリーナ・エレメントの汚れ、詰まり、損傷
〇
ファン・ベルトの緩み、損傷
Ｌ
冷却水の漏れ

■室内点検

ブレーキ・ペダルの遊び
／
ブレーキ・ペダルを踏み込んだ時の床板との隙間
ブレーキのきき具合
／
パーキング・ブレーキ・レバー（ペダル）　の引きしろ（踏みしろ）
／
パーキング・ブレーキのきき具合
／
クラッチ・ペダルの遊び
／
クラッチ・ペダルが切れたときの床板とのすき間

■足廻り点検

／
ブレーキのマスタ・シリンダの液漏れ
／
ブレーキのホイール・シリンダの液漏れ
／
ブレーキのディスク・キャリパの液漏れ
／
ブレーキ・ドラムとライニングのすき間
／
ブレーキ・シューの摺動部分、ライニングの摩耗
／
ブレーキ・ディスクとパッドとのすき間
／
ブレーキ・パッドの摩耗
／
タイヤの空気圧
／
タイヤの亀裂、損傷
／
タイヤの溝の深さ、異常な摩耗
／
スペア・タイヤの空気圧
／
ホイールのボルト、ナットの緩み

■下廻り点検

／
エンジン・オイルの油漏れ
／
ブレーキ・ホース、パイプの漏れ、損傷、取付状態
／
トランスミッション、トランスファのオイルの油漏れ
／
トランスミッション、トランスファのオイルの油量
／
プロペラ・シャフト、ドライブ・シャフトの連結部の緩み
／
エキゾースト・パイプ、マフラの取付けの緩み、損傷、腐食
／
遮熱板の取付の緩み、損傷、腐食
依頼者の氏名又は名称及び住所
氏名又は名称


住所
メンテナンスに関するアドバイス
サンプル
Sample
型式 初年度登録又は初回検査年
ABC 令和7年
自動車登録番号又は車両番号（左記のない車両にあっては車台番号）
-
自動車分解整備事業者の氏名又は名称及び事業場の所在地
氏名又は名称
車体登録：Autoparts-F
事業場の所在地
福岡県 那珂川市中原 2-120 3F-D
認証又は指定番号 点検の年月日
令和6年11月10日
分解整備（点検）時の走行距離 整備を完了した年月日
1000 km -
整備主任者の氏名
-